Diabète de type II

Le diabète de type 2 est une maladie chronique très fréquente entraînant une morbidité et une mortalité importantes.

Dans le monde un adulte sur 11 en est actuellement atteint.
En Belgique, la maladie concerne 500 000 personnes, chiffre qui pourrait doubler d’ici 20 ans.

Score FINDRISC

Autocontrôle glycémique

Autosurveillance glycémique

L’autosurveillance glycémique aide les personnes souffrant d’un diabète de type 2 de mieux comprendre leur maladie.

Elle peut les aider à prendre les bonnes décisions dans leur vie au quotidien avec le diabète.
Les patients traités par plusieurs injections d’insuline par jour nécessitent une autosurveillance glycémique permanente pour ajuster correctement leur dose d’insuline.
Une incorporation de l’autocontrôle chez d’autres patients diabétiques de type 2 qui ne sont pas sous insulinothérapie intensive ou qui prennent uniquement des antidiabétiques oraux peut se justifier si elle fait partie d’un plan de traitement avec des objectifs glycémiques clairs, ces patients recevant également l’éducation et l’encadrement nécessaires pour adapter correctement leur mode de vie et leur traitement sur cette base.
Lorsqu’on choisit d’incorporer l’autosurveillance glycémique dans la prise en charge du patient diabétique, il est indiqué de prévoir plusieurs séances d’éducation et des évaluations régulières de l’autocontrôle.
Les mesures de l’autocontrole glycémique permettent également de vérifier si le traitement est bien ajusté.

Garder à l’esprit qu’en Belgique le matériel d’auto- contrôle de la glycémie n’est remboursé que pour les patients repris dans le trajet de soins et dans la Convention du diabète.
Un certain nombre de mutuelles offrent cependant une ristourne à l’achat de tigettes de lecture de la glycémie et d’un glucomètre.

Intervention psychosociale (Grades 1A et 1B)

Intervention pyschosociale

Les problèmes psychologiques et sociaux peuvent avoir un impact sur la manière dont les patients gèrent leur maladie.
Près de 45% des patients diabétiques éprouvent une diminution de leur bien-être liée à leur diabète.

Des travaux ont été publiés sur le lien entre le stress émotionnel accru et un moins bon taux d’HbA1c, une diminution des attentes du patients en matière d’efficacité et un moins bon suivi des conseils sur le plan diététique, des exercices physiques et du suivi du traitement médicamenteux.
Il est dès lors important d’interroger régulièrement le patient sur son bien-être et son fonctionnement psychosocial. C’est principalement au moment du diagnostic et lors des modifications de l’état de santé ou des changements de traitement que les patients diabétiques sont plus enclins à présenter des problèmes psychosociaux.

Il est possible d’utiliser divers outils tels le PAID (problem areas in diabetes) et le WHO-5 wellbeing index pour interroger le patient sur son état de bien-être psychosocial et en assurer le suivi. Ces outils existent également en néerlandais/français.

Outre la reconnaissance des problèmes psychosociaux chez la personne diabétique de type 2, la prise en charge appropriée de ces problèmes est un sujet important dont il faut se préoccuper et qui peut nécessiter la collaboration d’un psychologue ou d’un psychiatre.
Les interventions psychologiques peuvent avoir un impact positif sur le contrôle glycémique et réduire les conséquences psychologiques liées au fait de vivre avec le diabète. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et l’entretien motivationnel semblent avoir des résultats prometteurs dans ce domaine. L’entretien motivationnel est une méthode destinée à encadrer les changements de comportement d’une personne et consiste à renforcer la motivation intrinsèque du patient.

Objectifs de la prise en charge CV

Hypertension :

Tenter d’atteindre une tension artérielle systolique <140 mmHg et une tension artérielle diastolique <90 mmHg chez tous les patients diabétiques.
(Grade 1B)

Lipides :

Tenter d’atteindre un taux de cholestérol LDL <100 mg/dl. (Grade 1C)
Envisager une valeur cible plus basse, avec un taux de cholestérol LDL<70 mg/dl en présence d’une maladie cardiovasculaire (Grade 1C).
Accepter une diminution de 30 à 40% du taux de cholestérol LDL si ces taux cibles sont difficiles à atteindre. (CBP)

Poids :

En cas de surpoids ou d’obésité, tenter d’atteindre une réduction pondérale d’au moins 5 à 10% du poids corporel. (Grade 1C)

Tabagisme :

Tenter d’obtenir l’arrêt du tabagisme. (Grade 1C)

Traitement des facteurs de risque CV

Traitement des facteurs CV

Hypertension artérielle

Traiter l’hypertension au moyen de changements du mode de vie (régime alimentaire et exercices physiques). (Grade 1B)
En cas de résultat insuffisant, instaurer un traitement médicamenteux (voir la recommandation sur l’hypertension). (Grade 1A)
Envisager alors de débuter un traitement par IECA. (Grade 2B)

Lipides

Quel que soit le profil lipidique, instaurer un traitement avec une statine chez toute personne diabétique de type 2 :
- ayant une maladie cardiovasculaire préexistante (grade 1A)
- âgée de plus de 40 ans avec un seul facteur de risque cardio-vasculaire supplémentaire (tabagisme, antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, albuminurie, hypertension, hyperlipidémie) (grade 1A)
Envisager de débuter un traitement par statine lorsque le taux de cholestérol LDL est > 100 mg/dl chez une personne diabétique de moins de 40 ans (grade 2C)

Traitement antithrombotique

Instaurer un traitement par acide acétylsalicylique chez les personnes diabétiques ayant des antécédents cardiovasculaires (grade 1A)

Arrêt du tabagisme

Encourager l’arrêt du tabagisme. (Grade 1A)

Valeurs glycémiques/HbA1c à atteindre

Valeurs glycémiques à atteindre

Déterminer de manière individuelle le taux d’HbA1c cible en fonction du profil du patient (Grade 1B)

De manière générale, tenter d’atteindre un taux d’HbA1c <7% (53mmol/mol). (Grade 1B)
Chez certaines personnes, tenter d’atteindre un taux d’HbA1c plus rigoureux, <6,5% (48 mmol/mol), en prenant en compte le profil individuel du patient et le risque d’hypoglycémie (Grade 1C.)
Les patients chez qui on peut tenter d’atteindre un taux d’HbA1c plus rigoueux sont ceux qui sont diabétiques depuis peu de temps, qui ont une bonne espérance de vie et qui n’ont aucune maladie cardiovasculaire importante.
Accepter un taux d’HbA1c moins rigoureux, <8% (64 mmol/mol), chez les personnes ayant des antécédents d’hypoglycémie sévère, une espérance de vie limitée, des complications microvasculaires ou cardiovasculaires importantes ou un diabète de longue durée, chez qui la valeur cible peut être difficile à atteindre malgré une éducation intensive et un encadrement soutenu (Grade 1B).

Quel traitement ? Chez qui?

Quel traitement? Chez qui?

Débuter un traitement par metformine lorsque la valeur cible d’HbA1c n’est pas atteinte (après une période de 3 mois) par le biais des adaptations du mode de vie. (Grade 1A)
N’envisager de débuter un autre antidiabétique oral qu’en cas d’intolérance totale ou de contre-indication à la metformine.
Tenir compte du profil du patient et de l’antidiabétique. (Grade 2C)
Ajouter un deuxième antidiabétique oral (sulfamidé hypoglycémiant, inhibiteur de la DPP4 (gliptine), glitazone ou inhibiteur du SGLT2 (gliflozine)) lorsque la metformine en monothérapie n’a pas permis d’atteindre les valeurs cibles individuelles après une période de 3 mois. (Grade 1C)
Ajouter un troisième antidiabétique oral (sulfamidé hypoglycémiant, inhibiteur de la DPP4 (gliptine), glitazone ou inhibiteur du SGLT2 (gliflozine)), une insuline basale ou un analogue du GLP-1 (incrétinomimétique) lorsque la bithérapie n’a pas permis d’atteindre les valeurs cibles individuelles après une période de 3 mois. (Grade 1C)
Tenir compte du profil du patient et de l’antidiabétique (comorbidités, considérations financières, surpoids ou obésité, contre-indications, effets secondaires et éléments de preuve) lors du choix d’une classe thérapeutique déterminée. (Grade 1C)

Quand et comment débuter un traitement par insuline/ Analogue GLP-1?

Quand et comment débuter un traitement par insuline/analogue GLP-1?

Ajouter l’insuline ou un analogue du GLP-1 lorsqu’une association d’antidiabétiques oraux à la dose maximale tolérée ne suffit pas pour atteindre la valeur cible individuelle d’HbA1c. (Grade 1B)
Tenir compte du profil du patient lors du choix d’un analogue du GLP-1 ou de l’insuline. Envisager l’utilisation d’un analogue du GLP-1 chez les patients présentant une obésité ou dans les situations où l’hypoglycémie constitue un danger particulier. (Grade 1C)
Au début de l’insulinothérapie, opter pour une insuline basale (NPH) à injecter avant le coucher. (Grade 1A) Ajuster la dose d’insuline sur base de la glycémie à jeun.
Envisager le passage à un traitement par analogues de l’insuline à longue durée d’action (insuline glargine) si des hypoglycémies surviennent. (Grade 1C)
Fournir une éducation spécifique et des informations sur l’autocontrôle au début du traitement par un analogue du GLP-1 ou par insuline. (Grade 1A)
Ne maintenir que le traitement par metformine et/ou sulfamidé hypoglycémiant au début du traitement par une insuline basale ou un analogue du GLP-1. (Grade 1A)
Intensifier le traitement si les valeurs cibles ne sont pas atteintes malgré l’ajout de l’insuline basale ou d’un analogue du GLP-1. (Grade 1A)
Débuter immédiatement l’insulinothérapie (sans administration préalable d’antidiabétiques oraux) en cas de déséquilibre glycémique important et/ou en présence de symptômes liés à l’hyperglycémie. (Grade 1C)

Tableau RBP Insuline vs Analogues GLP-1

Quand envisager une chirurgie bariatrique?

Quand envisager la chirurgie bariatrique?

Envisager une chirurgie bariatrique chez les adultes ayant un IMC≥ 35 et un diabète de type 2, surtout si le diabète s’accompagne de comorbidités difficilement maîtrisables à l’aide de conseils relatifs au mode de vie et de médicaments. (Grade 2B)

Une approche multidisciplinaire est nécessaire pour l’évaluation individuelle des avantages et des incconvénients pour chaque patient. (CBP)

Recommandations

Comment gérer une hypoglycémie aiguë?

TRAITEMENT DE L’HYPOGLYCÉMIE AIGUË

Chez le patient conscient :
Administrer 10 à 20 grammes d’hydrates de carbone à résorption rapide (p. ex. 3 morceaux de sucre, 5 comprimés de glucose, un demi-verre de soda ou de jus de fruit – pas de produit allégé). À répéter après 15 minutes si nécessaire (Grade 1C).
En cas de conscience réduite :
Administrer 10 à 15 grammes de glucose hypertonique par voie intraveineuse OU administrer 1 mg de glucagon par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse (Grade 1C).

Après le traitement aigu

Lorsque l’hypoglycémie est corrigée et/ou lorsqu’il a repris conscience, donner encore au patient un repas ou une collation à manger (riche en hydrates de carbone à résorption plus lente) (Grade 1C).

Évaluer la cause de l’hypoglycémie et si nécessaire, donner au patient des conseils adaptés pour prévenir une récidive (Grade 1C).

PRÉVENTION DE L’HYPOGLYCÉMIE

Au cours de chaque consultation, interroger le patient sur les éventuels épisodes d’hypoglycémie (asymptomatique ou symptomatique) (Grade 1C).

Réévaluer le traitement si des épisodes d’hypoglycémie sévère surviennent régulièrement ou si le patient ne sent pas qu’une hypoglycémie va se produire (Grade 1C).

Donner au patient des conseils adaptés pour prévenir l’hypoglycémie :

Conseiller certainement à tout patient atteint de diabète de type 2 et traité par des injections multiples d’insuline de réaliser un autocontrôle de sa glycémie (Grade 1C) (voir également rubrique 3.2 sur les auto-soins)
Envisager de conseiller également l’autocontrôle de la glycémie aux patients atteints de diabète de type 2 et traités par des sulfamides hypoglycémiants ou des glinides, surtout en vue d’évaluer l’impact du traitement médicamenteux et des adaptations du mode de vie, de suivre les modifications survenant au cours d’une maladie aiguë ou en cas de jeûne et de pouvoir faire des efforts physiques en toute sécurité (Grade 2C)
Être particulièrement vigilant en cas d’hypoglycémie chez les personnes ayant une altération des fonctions cognitives (Grade 1C).
Envisager la prescription d’un kit glucagon chez les personnes atteintes d’un diabète de type 2 au long cours et sous traitement par insuline, et donner des instructions sur son utilisation au patient et à ses proches (Grade 2C).

Contrôle annuel approfondi

Interroger le patient sur les plaintes indiquant la présence de complications (angor, claudication, signes d’insuffisance cardiaque, problèmes visuels, troubles de la sensibilité, problèmes sexuels et problèmes digestifs, dysfonction vésicale, orthostatisme.)

Évaluation du risque de pied diabétique
Taux de cholestérol, LDL, HDL, triglycérides
Taux de créatinine (eGFR)
(Micro-) albuminurie (rapport albumine/créatinine)
Inspection des sites d’injection
Vérification du glucomètre
Vérification du passeport du diabète, du trajet de soins, de la convention Ø Aptitude à la conduite de véhicules :
- Evaluer l’aptitude à la conduite de véhicules en tenant compte du risque d’hypoglycémie et des complications significatives du diabète.
  Toutes les personnes diabétiques doivent avoir cette attestation d’aptitude à la conduite de véhicules, qui remplace le permis de conduire à validité illimitée.
  Les aspects pour évaluer cette aptitude sont : stabilité de la glycémie, compréhension de la maladie, connaissances sur l’hypoglycémie, observance du traitement, éducation au diabète, surveillance médicale régulière.

Dépistage

Néphropathie diabétique

Traitement de la néphropathie diabétique

Informer le patient atteint de néphropathie diabétique sur son affection et l’inciter à faire de l’exercice physique (Grade 1B), à tenter d’atteindre un poids sain (Grade 1C) et à arrêter de fumer (Grade 1B).
Optimaliser la glycémie et la tension artérielle en vue de réduire le risque de néphropathie diabétique ou d’en ralentir la progression (Grade 1A). L’objectif à atteindre est une tension artérielle systolique < 140 et une tension artérielle diastolique < 90 (Grade 1B).
Débuter un traitement par un IECA ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (l’un ou l’autre, pas les deux) en cas de (micro)albuminurie ≥ 20 mg/g de créatinine chez la femme et ≥30mg/g de créatinine chez l’homme (Grade 1B), indépendamment du stade de l’insuffisance rénale chronique ou de la présence d’une hypertension.

Pour l’évaluation des complications éventuelles de l’insuffisance rénale chronique et la nécessité d’un conseil diététique dans les stades avancés et/ou évolutifs d’insuffisance rénale chronique : voir recommandation de bonne pratique de la SSMG sur l’insuffisance rénale chronique.

Rétinopathie diabétique

Traitement de la rétinopathie diabétique

Tenter d’atteindre un bon contrôle de la glycémie et de la tension artérielle pour prévenir et ralentir l’évolution de la rétinopathie diabétique (Grade 1A).
Adresser le patient en urgence à un confrère spécialisé en cas de perte de vision brutale (Grade 1C).
Adresser tout patient ayant une rétinopathie non proliférative ou proliférative sévère ou une maculopathie à un ophtalmologue en vue d’une évaluation complémentaire et d’un traitement (Grade 1A).
Si nécessaire, le traitement au laser doit d’abord être terminé avant de faire diminuer rapidement une glycémie déséquilibrée (Grade 1B).
Être conscient que la présence d’une rétinopathie diabétique ne constitue pas une contre-indication à l’utilisation d’aspirine dans le cadre d’une prévention cardiovasculaire (Grade 1A).

Neuropathie diabétique

Traitement de la neuropathie périphérique diabétique

Traiter la neuropathie périphérique diabétique douloureuse au moyen d’une prise en charge individualisée, en fournissant au patient l’information nécessaire et un soutien psychologique et en utilisant un traitement médicamenteux si cela s’avère nécessaire (Grade 1C).
Tenter d’obtenir un bon contrôle glycémique (Grade 1B).
Envisager l’instauration d’un traitement par antidépresseurs (tricycliques, duloxétine, venlafaxine) ou antiépileptiques (prégabaline, gabapentine) pour soulager la douleur. Lors du choix, tenir compte des éventuels effets indésirables et du prix.
Ajuster prudemment la dose du médicament. Si l’apparition d’effets indésirables empêche l’utilisation d’une posologie efficace, essayer un autre produit (Grade 2B).
Envisager l’utilisation d’analgésiques opiacés en cas d’effet insuffisant (Grade 2B).
Consulter un spécialiste de la douleur en cas de douleur sévère et persistante (CBP, conseil de bonne pratique).

Pied diabétique

Traitement du pied diabétique

Informer tout patient diabétique de l’importance d’avoir une bonne hygiène des pieds (Grade 1C).
Envisager d’adresser les patients présentant un risque accru de problèmes au niveau des pieds (dès la présence d’un seul facteur de risque/passeport du diabète indiquant une classe de risque ≥ 1) à un podologue pour réaliser une évaluation plus précise du risque et pour recevoir une éducation détaillée et une présentation des mesures préventives (Grade 2C).
Orienter les patients présentant un risque fortement accru de problèmes au niveau des pieds (présence de plusieurs facteurs de risque ou antécédents d’ulcère au niveau du pied) vers une clinique du pied diabétique, qualifiée et pluridisciplinaire, pour réaliser une évaluation plus précise du risque et pour recevoir une éducation détaillée et une présentation des mesures préventives (Grade 2C).
Envisager d’orienter rapidement les patients présentant une plaie au niveau du pied vers une clinique du pied diabétique, qualifiée et pluridisciplinaire (Grade 1C).
Orienter le patient vers une clinique pluridisciplinaire du pied diabétique si une amputation du pied ou de la jambe est envisagée (Grade 1B).

Troubles sexuels

Traitement des troubles sexuels

Informer les patients sur le mode d’apparition multifactoriel des troubles sexuels et sur le lien existant entre ces troubles et le diabète sucré, et si le patient le souhaite, proposer un traitement adéquat (CBP)

Chez les hommes

Proposer l’utilisation d’inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 en cas de dysfonction érectile (Grade 1B)

Chez les femmes

Proposer l’utilisation d’un lubrifiant en cas de troubles de la lubrification (CBP).

Si nécessaire, envisager d’autres options thérapeutiques et/ou travailler à la demande en collaboration avec un urologue, un psychologue, un sexologue et/ou un gynécologue (CBP)