L’hypertension artérielle reste un défi majeur dans la prévention du risque cardiovasculaire.
Si l’âge est un facteur à prendre en compte, le diagnostic étiologique l’est tout autant pour instaurer une prise en charge adéquate.
HTA non compliquée sans comorbidité
Patient d’âge moyen (<65 ans):
Tension < 140/90 mmHg (mesure conventionnelle) (GRADE 1B).
HTA en cas de comorbidité
- Chez les patients diabétiques sans néphropathie: tension < 130/80 mmHg;
- Chez les patients diabétiques avec néphropathie: tension < 125/75 mmHg;
- Chez les patients avec néphropathie sans protéinurie: tension < 130/80 mmHg;
- Chez les patients avec néphropathie et protéinurie: tension < 125/75 mmHg
(Seuil de protéinurie recommandé : < 0,5 g/24 heures) (GRADE 1B).
HTA chez les personnes âgées
Chez les personnes de plus de 80 ans en bonne santé, sans comorbidité importante, il faut viser une tension artérielle de 150-80 mmHg (GRADE 2B).
Parmi cette population vulnérable, le médecin généraliste doit comparer le bénéfice d’un traitement antihypertenseur aux risques potentiels.
Le traitement médicamenteux potentiel consiste en des diurétiques thiazidiques faiblement dosés, éventuellement combinés avec des inhibiteurs de l’ECA en cas de contrôle insuffisant (GRADE 2B).
Quand?
Le médecin envisagera un traitement médicamenteux:
- lorsque le patient présente une hypertension persistante égale ou supérieure à 160/100 mmHg;
- en cas de risque cardiovasculaire élevé (risque cardiovasculaire à dix ans > 10% ou maladie cardiovasculaire ou lésion organique existantes) associé à une tension artérielle égale ou supérieure à 140/90 mmHg (GRADE 1C).En cas de changement de traitement, les valeurs moyennes de la tension artérielle sur deux semaines (deux fois par jour) doivent être prises en considération afin de pouvoir évaluer l’effet du traitement.
Il existe cinq catégories de médicaments qui, en termes de morbidité, ont été suffisamment étudiées dans le traitement de l’hypertension :
- les diurétiques thiazidiques (thiazide-like),
- les bêtabloquants,
- les inhibiteurs de l’ECA,
- les antagonistes de l’angiotensine de type 2,
- les antagonistes calciques
HTA sans comorbidité
En 1er choix: un diurétique thiazidique (thiazide-like) faiblement dosé, chez les patients hypertendus ne présentant pas de comorbidité, étant donné les très nombreuses preuves, la bonne tolérance, les contre-indications limitées et le prix peu élevé.
Aucun autre produit ne s’est encore avéré supérieur aux diurétiques thiazidiques lors des différentes études comparatives. La seule contre-indication formelle est une goutte active (GRADE 1A).
En 2ème choix ou en association avec un diurétique, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’ECA/antagonistes de l’angiotensine de type 2 et les antagonistes calciques sont recommandés.
Les facteurs à prendre en considération ici sont la comorbidité, les contre-indications, les effets indésirables, les interactions et le prix (GRADE 1A).
Chez les personnes de plus de 80 ans en bonne santé également, des diurétiques thiazidiques faiblement dosés, éventuellement combinés à des inhibiteurs de l’ECA en cas de maîtrise insuffisante, constituent le traitement standard.
HTA en présence de néphropathies non diabétiques
En cas de néphropathie sans protéinurie, tous les antihypertenseurs sont efficaces.
Il sera donc préférable de commencer par le traitement de départ standard, à savoir un diurétique.
En cas de néphropathie avec protéinurie, le traitement débutera avec un inhibiteur de l’ECA ou un inhibiteur de l’ECA complété d’un diurétique (GRADE 1A).
HTA et troubles coronariens
Un patient hypertendu souffrant de troubles coronariens (angor et après un infarctus du myocarde), quelle que soit la tension artérielle mesurée, sera traité au moyen d’un bêtabloquant (GRADE 1B) en raison de l’effet anti-angineux de celui-ci et de son effet avéré sur la mort subite au cours des premières années suivant un infarctus du myocarde.
En deuxième choix ou en association en cas d’angor, un antagoniste calcique est recommandé.
Un inhibiteur de l’ECA/antagoniste de l’angiotensine de type 2 est recommandé en cas d’intolérance aux bêtabloquants ou en combinaison avec un bêtabloquant après un infarctus du myocarde (GRADE 1B).
HTA et insuffisance cardiaque
Pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque, les diurétiques et les inhibiteurs de l’ECA/antagonistes de l’angiotensine de type 2 sont recommandés (GRADE 1A).
Il ressort d’études cliniques que les diurétiques réduisent la mortalité et la progression de l’insuffisance cardiaque.
En outre, les inhibiteurs de l’ECA ont un impact considérable sur la mortalité totale.
Après un infarctus aigu du myocarde avec insuffisance cardiaque, un inhibiteur de l’ECA/antagoniste de l’angiotensine de type 2 est ajouté.
HTA et diabète de type 2
Chez les patients hypertendus atteints de diabète de type 2, l’effet antihypertenseur des différentes classes de médicaments est à peu près identique. Tant les inhibiteurs de l’ECA que les diurétiques, les bêtabloquants et les antagonistes du calcium font baisser de manière significative la mortalité cardiovasculaire et la morbidité chez les diabétiqueshypertendus GRADE1A).
Chez les patients diabétiques hypertendus présentant une néphropathie et une microalbuminurie, un inhibiteur de l’ECA est à privilégier ou, en cas d’intolérance, un antagoniste de l’angiotensine de type 2 (GRADE 1A).
HTA après un AVC ou un AIT
Chez les patients ayant subi un AVC/AIT, il n’existe pas suffisamment de preuves pour s’écarter du traitement standard (GRADE 2B).
Traitement initial insuffisant
Pour atteindre les valeurs cibles de la tension artérielle, il est souvent nécessaire de combiner au moins deux antihypertenseurs.
Un effet antihypertenseur supplémentaire peut être obtenu en combinant des médicaments possédant un mécanisme d’action différent (GRADE 1B).
Il n’est donc pas recommandé de viser d’emblée une dose maximale, mais d’utiliser une dose plus faible tout en combinant plusieurs médicaments. Une telle politique permet de réduire de manière considérable le risque d’effets secondaires.
Les combinaisons classiques étudiées avec un diurétique sont les suivantes :
- bêtabloquants,
- inhibiteurs de l’ECA,
- antagonistes de l’angiotensine de type 2,
- antagonistes calciques.
Les combinaisons classiques étudiées avec un bêtabloquant sont les suivantes :
- antagonistes calciques (dihydropyridines)
- diurétiques thiazidiques.
Les alphabloquants et les antihypertenseurs à action centrale n’ont cependant pas encore pu prouver leur bénéfice en ce qui concerne la morbidité ou la mortalité.
La combinaison d’inhibiteurs de l’ECA et de sartans n’a pas été étudiée de manière spécifique.
Chez un groupe de patients à risque élevé où la combinaison a été comparée avec un inhibiteur de l’ECA ou un sartan seul, la combinaison n’a mis en évidence aucun avantage mais un risque accru de dysfonctionnement rénal, d’hyperkaliémie et d’hypotension.
Surveillance des comorbidités et/ou complications
En cas de comorbidité ou de complications, le médecin surveillera la tension artérielle et apportera une attention particulière au suivi de la problématique associée. Par conséquent, les examens devront parfois être plus fréquents.
Patients hypertendus avec néphropathies non diabétiques.
La créatinine sérique, la clairance, un ionogramme avec potassium et acide urique, la glycémie à jeun et le taux cholestérol ont déterminés à la fréquence suivante (GRADE 2C) :
- Deux fois par an si la clairance est supérieure à 50 ml/min,
- Trois fois par an si la clairance est comprise entre 50 et 30 ml/min,
- Quatre fois par an si la clairance est comprise entre 30 et 20 ml/min,
- Six fois par an si la clairance est inférieure à 20 ml/min.Une analyse d’urine sera réalisée deux fois par an (microalbuminurie, protéinurie et natriurèse) (GRADE 2C).
Patients hypertendus souffrant de troubles coronariens.
Un contrôle annuel des autres risques de maladies cardiovasculaires est recommandé (GRADE 2C).
Patients hypertendus atteints de diabète de type 2.
Il est conseillé de contrôler la tension artérielle tous les trois mois, car une maîtrise stricte de la tension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2 avec hypertension isolée et chez les patients diabétiques plus âgés fait diminuer de manière significative le risque de morbidité cardiovasculaire et de mortalité .
Les complications liées au diabète augmentent en cas d’augmentation de la tension systolique.
En outre, chez les patients diabétiques, l’hypertension accélère l’évolution de l’insuffisance rénale. Une maîtrise stricte de la tension artérielle (tension artérielle ≤ 130/80 mmHg) ralentit cette évolution (GRADE 2B). En plus des contrôles nécessaires dans le cadre du diabète de type 2, il est conseillé de procéder chaque année à une évaluation du risque cardiovasculaire global, une détermination de la microalbuminurie, un électrocardiogramme (ECG) et un examen du fond d’œil (GRADE 2B).
Envoi chez un spécialiste
Il est conseillé de demander l’avis d’un spécialiste dans les cas suivants (GRADE 1C) :
- patients présentant un risque très élevé qui ne réagissent pas rapidement de manière positive au traitement,
- crises d’hypertension et hypertension maligne,
- patients hypertendus de moins de 40 ans,
- suspicion d’hypertension secondaire,
- hypertension pendant la grossesse,
- patients présentant un risque élevé ou modéré qui ne réagissent pas ou pas assez à un traitement composé d’au moins trois médicaments différents,
- apparition de complications cardiovasculaires.
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