Certains patients nécessitent une prise en charge spécifique dans l’aide au sevrage tabagique. En effet, de par leurs comorbidités, leur parcours de vie, leur situation personnelle, leur âge, il leur sera particulièrement difficile d’arrêter de fumer. Afin d’éviter de nombreuses rechutes et un découragement il vaut mieux prendre en charge dès le départ les spécificités de ces populations particulières. C’est l’objectif de cette rubrique.

Adolescent·e

Le tabagisme commence le plus souvent à l’adolescence, période psychologiquement complexe durant laquelle le cerveau est encore en plein développement (y compris du nombre de récepteurs nicotiniques ). La dépendance est donc plus rapide que chez l’adulte. L’adolescent est peu intéressé par les effets sur la santé, le coût du tabagisme peut être une meilleure motivation à l’arrêt.

  • Distinguer une découverte de la fume, une expérimentation occasionnelle et un tabagisme quotidien afin de pouvoir faire de la prévention ciblée.
  • Déterminer les facteurs de risques environnementaux du jeune fumeur (tabagisme passif, amis, troubles psychologiques/psychiatriques débutants, scolarité, milieu socio-économique, comorbidités…)
  • Voir l’adolescent seul en consultation (avec éventuellement un feed-back aux parents après, en accord avec l’adolescent)
  • Challenger les adolescents ! Ex : « si tu n’es pas dépendant, on fait un petit test, tu arrêtes de fumer une semaine et on en reparle après ? »
  • Insister sur des conséquences qui parlent à l’adolescent : dents jaunes, capacité sportive réduite, mauvaise haleine, odeurs sur les vêtements, risque d’impuissance…
  • Expliquer l’influence de l’industrie du tabac, développer l’esprit critique, utiliser du matériel qui lui parle (films, livres, …)
  • Déconstruire les idées reçues : « fumer ça fait maigrir », « la chicha c’est pas nocif», « la cigarette électronique c’est inoffensif »
  • Insister sur l’espérance de vie, les effets sur la santé
  • Avoir une attitude trop paternaliste, autoritaire. Il faut écouter l’adolescent et créer un lien thérapeutique, qu’il puisse avoir confiance en son médecin traitant.
  • Substituts nicotiniques : recommandés et pas de CI chez l’adolescent.
  • Varénicline et Bupropion n’ont pour le moment pas démontré de bénéfices à long terme sur cette population donc par principe de précaution pas avant 18 ans.

Patient·e psychiatrique

L’idée selon laquelle il ne faut pas sevrer un patient psychiatrique est ERRONÉE, d’autant plus que le taux de mortalité par maladies cardiovasculaires est important dans cette population.  Le tabac est souvent utilisé comme automédication (parce qu’il y a une libération de sérotonine sous l’influence de la nicotine). Le sevrage concomitant de l’alcool devrait être encouragé vu que la consommation d’alcool augmente le « craving tabagique ».

Patient·e anxieux·se

  • Dire que l’effet déstressant est momentané. Dès l’effet de la cigarette passé, le fait de fumer augmente en réalité l’anxiété.
  • Suivi et prise en charge du trouble anxieux (SSRI, psychothérapie,…)
  • Déconseiller d’arrêter de peur de provoquer de l’anxiété
  • Remplacer une dépendance par une autre en initiant des benzodiazépines !

Les substituts nicotiniques sont recommandés. Pas de CI à utiliser la Varénicline, sa mauvaise réputation a été invalidée dans les dernières études*. Elle a de plus l’avantage de pouvoir être utilisée chez des patients polymédiqués en raison de son absence d’interaction médicamenteuse.

Prudence avec le Bupropion en raison des interactions médicamenteuses et du risque épileptogène sous sevrage d’alcool.

Pas de CI aux substituts nicotiniques. Pas d’adaptation des doses d’antidépresseurs (sauf la Fluvoxamine) ni des anxiolytiques.

Si l’on vise seulement une réduction de la fume, il vaut mieux utiliser les substituts nicotiniques seuls et les combiner entre eux, quitte à rajouter un traitement plus tard si le patient arrive à arrêter.

*Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 18 juin 2016;387(10037):2507‑20.)

Patient·e schizophrène / patient·e bipolaire

Le patient schizophrène fume beaucoup, commence très jeune et est très dépendant. La réduction du risque par une diminution de la consommation est une alternative si l’arrêt semble impossible. Les patients bipolaires sont très dépendants, plus encore que les schizophrènes, et ils sont peu compliants à la diminution.

  • Travailler avec une équipe pluridisciplinaire(tabacologue, psychiatre,…)
  • Adapter doses antipsychotiques chez les fumeurs et doser à l’arrêt.
  • Débuter le sevrage dans le décours d’un épisode aigu.

Les substituts nicotiniques sont recommandés. Pas de CI à utiliser la Varénicline, sa mauvaise réputation a été invalidée dans les dernières études*. Elle a de plus l’avantage de pouvoir être utilisée chez des patients polymédiqués en raison de son absence d’interaction médicamenteuse.

Prudence avec le Bupropion en raison des interactions médicamenteuses et du risque épileptogène sous sevrage d’alcool.

Pas de CI aux substituts nicotiniques. Pas d’adaptation des doses d’antidépresseurs (sauf la Fluvoxamine) ni des anxiolytiques.

Si l’on vise seulement une réduction de la fume, il vaut mieux utiliser les substituts nicotiniques seuls et les combiner entre eux, quitte à rajouter un traitement plus tard si le patient arrive à arrêter.

*Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 18 juin 2016;387(10037):2507‑20.)

Patient·e dépressif·ve

La sensation de dépression qui accompagne l’arrêt du tabac est plus importante chez les personnes avec des antécédents de dépression. Le tabac masque les signes de dépression qui vont se révéler lors du sevrage.

  • Encourager à arrêter, expliquer la réaction dépressive qui peut apparaitre lors du sevrage et la réduction du risque de rechute en dépression grâce à l’arrêt.
  • Initier un antidépresseur avant la date d’arrêt (idéalement quelques semaines avant) pour éviter une dépression à l’arrêt du tabac, intérêt de la Nortriptyline, du Bupropion sans exclure les autres antidépresseurs)
  • Initier un antidépresseur et le sevrage sans assurer de suivi
  • Initier le sevrage lors d’un épisode dépressif majeur.
  • Ne pas réaliser de consultations rapprochées avec le patient pendant le sevrage

Les substituts nicotiniques sont recommandés. Pas de CI à utiliser la Varénicline, sa mauvaise réputation a été invalidée dans les dernières études*. Elle a de plus l’avantage de pouvoir être utilisée chez des patients polymédiqués en raison de son absence d’interaction médicamenteuse.

Prudence avec le Bupropion en raison des interactions médicamenteuses et du risque épileptogène sous sevrage d’alcool.

Pas de CI aux substituts nicotiniques. Pas d’adaptation des doses d’antidépresseurs (sauf la Fluvoxamine) ni des anxiolytiques.

Si l’on vise seulement une réduction de la fume, il vaut mieux utiliser les substituts nicotiniques seuls et les combiner entre eux, quitte à rajouter un traitement plus tard si le patient arrive à arrêter.

*Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 18 juin 2016;387(10037):2507‑20.)

Femmes enceintes et tabagisme

1er facteur de risque modifiable de complications de la grossesse, de prématurité, et de faible poids de naissance. Dès l’idée de conception, il faut motiver la future femme enceinte à l’arrêt. De plus, fumer réduit les chances de conception/cycle (chez l’homme, altération du spermogramme / chez la femme, altération de la motilité ciliaire, augmentation du risque de GEU, …).

Principaux toxiques incriminés :

  • Nicotine : se retrouve dans le liquide amniotique, augmente FC et VC des artères utérines.
  • NO, radicaux libres et métaux libres : effets néfastes sur la croissance fœtale, l’immunité, …
  • CO : Affinité Hb fœtale pour le CO 400 x supérieure à celle pour l’O2 (adulte : 240 x) => transfert CO maternel vers le fœtus ! De plus, la ½ vie du CO chez le fœtus est de 20h ; il est donc en constante hypoxie !
    =>  Le plus gros risque est l’imprégnation en CO (favorise les RCIU, les décollements placentaires, les hématomes rétroplacentaires et le risque de thrombose conséquence indirecte de l’anémie fonctionnelle par augmentation de l’hématocrite).
  • Conseil minimal systématique + méthode des 5A, sensibilisation aux effets sur le fœtus, sur le futur enfant/adulte.
    La grossesse est un moment clé pour arrêter de fumer, les effets sont bénéfiques peu importe le terme.
  • Utiliser le dosage du CO pour sensibiliser, expliquer l’inefficacité de la réduction du tabagisme (contrairement à l’arrêt)
CO expiré en ppm = nombre de cigarettes « réellement fumées » 
CO fœtus = CO mère en ppm x 15%
  • Ne pas culpabiliser inutilement, agir avec bienveillance
  • Thérapie cognitivo-comportementale
  • Substituts nicotiniques : seuls à pouvoir être utilisés. Durée < 8-12 sem. si possible. Pour les patchs, une utilisation 16h/24h est préférable. Les risques liés à la nicotine sont négligeables par rapport à la cigarette. Il est conseillé d’adapter en fonction du CO et de la cotinine urinaire pour ne pas sous/surdoser et adapter le traitement.
Nicotine inhalée (mg/24h) = cotinine urinaire (microg/l) x 0,013
  • Suivi après arrêt et après naissance : très important car beaucoup de femmes qui arrêtent pendant la grossesse rechutent après la naissance. Voir aussi la rubrique Aides pharmacologiques

NB : remboursement de 8 consultations de sevrage tabagique par grossesse ! (voir les codes de nomenclature)

Fumeur·se de cannabis

Consommé sous forme de résine, d’huile ou d’herbe ; il peut être fumé, vaporisé, mangé, …

Risques ?

  • Moindre dépendance que le tabac mais mêmes risques si associé (double consommation ou mélange fumé)
  • Diminution de la capacité de concentration et altération de la mémoire
  • Ischémie des membres inférieurs et supérieurs + Effets additionnels du tabac et du cannabis sur les risques de cancer et les BPCO
  • Prévalence augmentée de schizophrénie et d’autres psychoses
  • « Bad trip » avec crises d’angoisse, psychotiques, …
  • Prise de risque inconsidéré, isolement social, accidents de la route, décrochage scolaire
  • Coût important, risques liés à la qualité aléatoire de la substance, substance illégale => poursuites possibles

A gauche du texte, Illustration d’un ado sur un banc en  classe qui ne suit pas le cours (rêvasse, est ailleurs)  ?

  • CAST : « Cannabis Abuse Screening Test » : 6 questions qui vous permettront de vous diriger vers un rôle informatif, une intervention brève ou une consultation d’addictologie
  • Arrêt du cannabis et du tabac simultanément : le sevrage de l’un entraine une augmentation du « craving » de l’autre. De plus, la réussite passe par un sevrage des émotions sans addiction
  • !! Sevrage aigu suivi d’un sevrage retardé après 20j => importance du suivi, attention aux troubles du sommeil
  • Adopter un discours adapté à l’âge du patient (surtout adolescents)
  • Bien bilanter au départ : bilan physique, comorbidités associées notamment psychiatriques
  • Évaluer si la consommation de cannabis n’est pas là pour « auto-médiquer » un trouble anxieux susceptible de se révéler lors du sevrage
  • S’obstiner à prendre en charge seul le sevrage du cannabis si on ne s’en sent pas capable, ne pas hésiter à référer
  • Stigmatiser le patient de par sa consommation « illégale »
  • Substituts nicotiniques, Bupropion, et Varénicline ne sont pas contre-indiqués
  • En cas de dépression associée, le 1er choix est la Sertraline en raison de son action dopaminergique. (Pour en savoir + : https://www.stop-cannabis.ch/ )

Hard-core smokers (= fumeurs irréductibles)

  • Forte dépendance et consommation: réveils nocturnes pour fumer, cigarette au lever, jusque 60 cig/j (équivalence en nicotine si tabac roulé..)
  • Pas d’intention d’arrêter (pas de volonté d’arrêter,  plusieurs tentatives sans succès, doutes sur la toxicité…).
  • 5 à 10% de la population de fumeurs. Fument depuis longtemps. Débuts fort précoces. Homme > Femme. Revenus et niveau de formation peu élevés.
  • Peu de barrière à la consommation de tabac (au niveau professionne, à la maison, dans l’entourage). Souvent polyconsommation.
  • Consultent peu, pas sensibles aux campagnes de prévention ni à l’augmentation des prix.
  • Il est essentiel de travailler la motivation (entretien motivationnel, thérapie cognitivo-comportementale, PICO…)
  • L’arrêt total n’est parfois pas envisageable, une réduction des risques par la diminution de la fume est alors un compromis acceptable.
  • La sensibilisation au tabagisme passif est essentielle car elle permet de diminuer les risques de l’entourage/des enfants… elle force le patient à sortir pour fumer, ce qui diminue déjà sa consommation.

Substituts nicotiniques, Bupropion (si pas de CI) et Varénicline sont bien entendus utilisables en vue d’un sevrage total. Il faut tout de fois faire encore plus attention au risque de sous-dosage dans cette population qui stopperait définitivement les tentatives en cas d’échec. Ne pas hésiter à combiner les différentes formes de substituts et les associer au traitement.

Si l’on vise seulement une réduction de la fume, il vaut mieux utiliser les substituts nicotiniques seuls et les combiner entre eux, quitte à rajouter un traitement si le patient arrive à arrêter.

Pour le calcul de la dose en nicotine voir rubrique Aides pharmacologiques en fin de page.

Heavy chronic smokers (= gros fumeurs très dépendants)

  • 20% des fumeurs
  • Fument > 25 cigarettes/j, forte dépendance à la nicotine mais souhait d’arrêt
  • Échecs répétés des tentatives de sevrage, perte de confiance en soi.
  • Comorbidités psychiatriques fréquentes
  • Comorbidités somatiques fréquentes (BPCO, maladies cardiovasculaires, …)
  • Précarité sociale fréquente
  • Une consultation spécialisée de tabacologie est fortement recommandée
  • L’arrêt total n’est parfois pas envisageable, une réduction des risques par la diminution de la fume est alors un compromis acceptable.
  • La sensibilisation au tabagisme passif est essentielle car elle permet de diminuer les risques de l’entourage/des enfants… elle force le patient à sortir pour fumer, ce qui diminue déjà sa consommation.

(idem que heavy smoker) Substituts nicotiniques, Bupropion (si pas de CI) et Varénicline sont bien entendus utilisables en vue d’un sevrage total. Il faut tout de fois faire encore plus attention au risque de sous-dosage dans cette population qui stopperait définitivement les tentatives en cas d’échec. Ne pas hésiter à combiner les différentes formes de substituts et les associer au traitement.

Si l’on vise seulement une réduction de la fume, il vaut mieux utiliser les substituts nicotiniques seuls et les combiner entre eux, quitte à rajouter un traitement si le patient arrive à arrêter.

Pour le calcul de la dose en nicotine voir la rubrique Aides pharmacologiques en fin de page.

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