Même si votre décision semble mûre et arrêtée, une règle d’or pour fonder une association stable et éviter les désillusions est de ne pas bâcler les phases préparatoires. Prenez le temps de clarifier les motivations et objectifs de chaque partenaire, et du groupe.

Le rôle du médecin généraliste se complexifie, tandis que les malades chroniques et polypathologiques se multiplient dans sa salle d’attente. Il devient un expert « accompagnateur de processus » : il guide le patient dans l’éventail des possibilités thérapeutiques et les méandres du système de soins. Contraintes budgétaires obligent, on attend de lui qualité et efficience, en le priant d’user rationnellement des deniers publics. Ces évolutions ont pour toile de fond le vieillissement de la profession, sa féminisation et la volonté, chez la relève, de préserver sa vie de famille.

En bref, le défi du MG est donc de poursuivre le développement de la spécificité de son métier dans un contexte de moyens et d’effectifs toujours moindres.

Pas toujours, pas pour tout le monde.
Il existe, tant du point de vue du médecin individuel qu’au niveau de la qualité des soins, des attentes sur les apports du travail en équipe, mais également des réticences, car le modèle possède ses revers (ou vécus comme tels). Du côté des évolutions positives escomptées, citons l’enrichissant partage des connaissances et des expériences entre associés, une meilleure organisation qui allège les horaires et la charge de travail, un sentiment de sécurité quant à la continuité des soins par l’accessibilité aux dossiers… Dans la colonne des inconvénients, on peut lister la dépersonnalisation de la relation médecin-patient par multiplicité des prestataires, une perte de liberté et d’autonomie par dépendance à un groupe, éventuellement un problème de qualité de suivi si la coordination entre médecins est défaillante…

Les désavantages et « pièges à conflit » qui risquent de gâter la belle alchimie des débuts sont identifiables et, pour la plupart, contournables par une réflexion approfondie dès les prémisses du processus de regroupement.

3 grandes catégories de sources de tensions ont été mises en évidence lors d’un TFE*, axé sur les problèmes les plus fréquemment rencontrés dans la profession :

L’aspect organisationnel

  • la difficulté de trouver la bonne formule, le choix du type d’association
  • la répartition du temps de travail et d’un horaire pour chaque MG, la répartition des heures supplémentaires
  • la difficulté de trouver un lieu/des locaux convenant à tous, la gestion du partage des locaux et de la salle d’attente
  • le problème de la gestion des dossiers médicaux, des logiciels informatiques différents
  • l’organisation du travail administratif qui incombe à l’association (qui fait quoi?)
  • la difficulté de recrutement (aides administratives)
  • la difficulté de créer des ROI (règlement d’ordre intérieur)
  • la restructuration et l’adaptation constante de l’organisation de l’association en fonction de la taille de l’équipe
  • le temps et la « lourdeur » des démarches
  • l’éducation des patients dans cette association
  • garantir une démocratie dans la prise de décision
  • la fixation des règles
  • la limite de l’autogestion

L’aspect financier 

  • la difficulté de trouver ou d’accéder aux subsides (frais d’installation, de loyer, financement des aides administratives)
  • la difficulté de trouver la bonne formule juridique et fiscale
  • la gestion du partage des frais inhérents à l’association
  • la difficulté de réaliser « un business plan » de l’association
  • la difficulté d’établir un contrat de collaboration
  • la cohabitation des différents statuts ou sein d’une même association
  • le changement du statut juridique et fiscal (mise en société)
  • l’anticipation des problèmes financiers

L’aspect relationnel, souvent lié à la bonne ou mauvaise entente organisationnelle et financière :

  • la différence d’âge, une vision différente de la médecine générale
  • la difficulté de trouver des partenaires, le respect et la confiance
  • la difficulté de travailler en équipe, divergence d’opinions
  • le conflit avec les médecins généralistes déjà installés dans la région
  • le changement d’équipe perpétuel
  • l’absence de formation à la dynamique de groupe

*Spanoudis C, « La pratique de groupe en médecine générale : projet d’aide à l’élaboration d’une association », travail de fin d’étude, 2009, pg 18-19.

Sur le plan structurel, trois distinctions peuvent être retenues :

  • les types de pratique : les « cabinets monodisciplinaires ou de médecine générale » et « les cabinets multidisciplinaires ou de première ligne »
  • le nombre d’omnipraticiens : le nombre de médecins généralistes présents et actifs
  • le nombre de bâtiments/locaux : le regroupement ou non des médecins dans un bâtiment unique

Ce qui donne comme possibilités :

1. Cabinets monodisciplinaires ou de médecine générale
PratiqueNombre
d’omnipraticiens
Nombre de bâtiments /locauxReprésentants d’autres
disciplines
Pratique SOLO11Non
Binôme21, unique et communNon
Pratique de groupe
monodisciplinaire
> 21, unique et communNon
Pratique de groupe
monosdiciplinaire en RESEAU
> ou = 2plusieurs locaux ou bâtiments séparésNon
2. Cabinets multidisciplinaires ou de première ligne
PratiqueNombre
d’omnipraticiens
Nombre de bâtiments/locauxReprésentants d’autres
disciplines
Pratique de groupe
multidisciplinaire
> ou = 11, unique et communOui
Pratique de groupe
multidisciplinaire en RESEAU
> ou = 1plusieurs, locaux ou bâtiments séparésOui
Maison médicale (forfait
ou à l’acte)
> ou =21, unique et commun (parfois séparé =
antenne de la MM)
Oui

(1) Hoerée T, Grouwels D, Cuypers R, Heyrman J, « La pratique de médecine générale revisitée : un document de vision », projet Huitsarts en samenwerking (HUSAM)-Médecin généraliste et collaboration (MéGéCo), 2006, pg 32-33.

(2) Spanoudis C, « La pratique de groupe en médecine générale : projet d’aide à l’élaboration d’une association », travail de fin d’étude, 2009, pg 5-6.

Hormis l’aspect structurel, l’intensité de la collaboration est un aspect fondamental mais difficilement mesurable. Elle a un impact sur la prise en charge des patients.

On peut l’aborder sous deux angles :

  • le premier, vérifiable, est défini dans la notion de « dépendance mutuelle ou interdépendance », présentée via ce lien
  • le second, non quantifiable, concerne les politiques, stratégies et philosophies communes de l’association

Il est intéressant de noter que l’interdépendance entre généralistes augmente lorsque les praticiens sont amenés à convenir d’un très grand nombre de choses sur le plan pratique sans que cela signifie qu’il existe également une stratégie commune sur le plan médical et qu’une collaboration intense existe dans le cadre des processus de soins.

C’est ainsi que certains cabinets collectifs sont en fait des cabinets individuels logés sous un même toit. Par ailleurs, il y a également des réseaux de permanence caractérisés par un haut degré d’interdépendance, du fait qu’ils ont mis au point une politique commune en matière de permanence pour les différentes patientèles. L’intensité de la collaboration au sein d’un cabinet collectif peut donc s’avérer nettement plus faible qu’au sein d’un réseau de permanence.

(1) Hoerée T, Grouwels D, Cuypers R, Heyrman J, « La pratique de médecine générale revisitée : un document de vision », projet Huitsarts en samenwerking (HUSAM)-Médecin généraliste et collaboration (MéGéCo),2006, pg 33 ; 59-60.

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Les 10 grandes étapes de l’association

Pour faire de votre projet d’association une réussite, voici un plan de travail proposé par Domus Medica (notre équivalent néerlandophone), qui retrace de manière chronologique les grandes questions qui doivent trouver une réponse lors de la création d’une association.

Comme futur membre de la pratique de groupe, décrivez votre vision personnelle de la pratique de la médecine générale et des avantages et inconvénients de l’association envisagée.

Je trouve essentiel que …, par ex. au niveau de la relation médecin-patient, au niveau de la qualité des soins, etc.
J’estime que l’association présente tels et tels avantages … pour moi, pour ma famille, pour mes patients, pour les autres confrères.
Je redoute …

Vous entrez dans une association existante ?

Que cela ne vous empêche pas de passer par la mise à plat, individuellement, de vos conceptions personnelles, et d’apprécier leur correspondance avec la vision commune prônée par l’association à laquelle vous songez à vous joindre (étapes 1 et 3).

Demandez-vous par exemple comment vous vous intégrerez dans la répartition des tâches. Examinez le contrat (est-il le même pour les associés fondateurs et ceux qui rejoignent le groupe plus tard ?). Aurez-vous une période d’essai ? Le ROI est-il à jour ?

Enfin, si vous sautez le pas, faites savoir aux patients, aux confrères MG, aux spécialistes, à la commune… votre changement d’organisation.

Déterminez la forme de pratique qui correspond le mieux à la vision exprimée au point précédent.

Envisagez-vous plutôt une pratique :

  • en duo
  • en réseau
  • au sein d’un réseau de permanence
  • de groupe monodisciplinaire
  • de groupe pluridisciplinaire
  • dans un centre de santé de quartier
  • en maison médicale (*)
  • en association de santé intégrée (ASI – en savoir plus)

(*) Consultez dans ce cas de préférence le site de la Fédération des Maisons Médicales.

Sur la base des éléments retenus au point 1, rédigez collectivement une vision partagée par les membres de la future association. Il s’agit de résumer de façon claire la raison d’être du projet. C’est en somme le mission statement du regroupement.

Soyez à la fois concis et ambitieux, concret et créatif.

Nous trouvons que l’association envisagée constitue un moyen pour…
Nous voulons réaliser ensemble…
Nous trouvons essentiel que…, par ex. au niveau de la relation médecin-patient, au niveau de la qualité des soins, etc.
Nous trouvons que l’association possède tels avantages… pour ses membres, pour les patients.
Nous porterons une attention particulière à…

Etablissez, dans la droite ligne de la vision développée collectivement au point 3, un plan stratégique concret, avec hiérarchisation des actions et planification dans le temps, par importance et/ou urgence.

Cherchez à tester la faisabilité des actions.

Prévoyez des indicateurs mesurables, utiles pour l’évaluation ultérieure.

Ce que nous ferons (quoi, comment, avec quels moyens, impliquant qui…)

  • à court terme (un an) : …
  • à long terme (trois ou cinq ans) : …

Nous nous définissons … comme objectifs prioritaires

  • pour les associés (par ex. liens de collaboration étroits/faibles, action sur les facteurs environnants,…)
  • pour la patientèle

Recensez l’ensemble des tâches non curatives à assurer (sur le plan des infrastructures, de l’informatique, de la gestion de l’association, de la comptabilité, du personnel, etc.). Répertoriez les mandats à remplir et détaillez ce qu’ils recouvrent.

L’association aura besoin d’un :

  • coordinateur (implicite ou explicite)
  • rapporteur
  • responsable du matériel
  • responsable juridique
  • responsable financier
  • responsable des ressources humaines
  • responsable du bâtiment
  • responsable de l’informatique
  • responsable des formations complémentaires
  • responsable des assistants et stagiaires
  • responsable de la permanence
  • accompagnateur du processus (qui suit l’évolution globale de la structure)

Distribuez les tâches en fonction des compétences et affinités des membres. Précisez en notamment le contenu, la durée, la portée (autonomie de décision).

Une série de questions doivent être débattues :

  • Met-on en place une structure verticale (hiérarchisée) ou horizontale?
  • Qui fait quoi, et pendant combien de temps? (les tâches peuvent être définies pour des périodes fixes, avec rotation entre les membres)
  • Quelles limites place-t-on à l’autonomie de décision de chaque mandataire?
  • Certaines tâches peuvent-elles être partagées/déléguées à l’occasion? Sous-traitées à l’extérieur? (l’accompagnateur de processus −cf. point 5 supra− peut être un coach externe, par exemple)
  • Y a-t-il reconnaissance de ces mandats? Via une rémunération pour l’investissement temps qu’ils requièrent, ou non?

Planifiez dans les horaires de l’association des moments de rencontres structurées (discussions de cas entre médecins, réunions techniques, briefings avec les paramédicaux etc.). Définissez-en la périodicité, les modalités, les présences requises. Veillez à ce qu’il y ait prise de notes lors de ces rencontres.

Une série d’éléments doivent donc être définis par les membres :

  • Sur quoi portent les réunions (partage d’expérience, points d’organisation pratique –achats, par exemple–, évaluation entre pairs/avec les assistants, planning, rencontres avec les paramédicaux, les délégués pharmaceutiques…)
  • Quelle en est la fréquence?
  • Qui est tenu d’y assister?

Par ailleurs, il y aura lieu d’évaluer si les décisions prises en discussion interne pendant ces rencontres sont bien s appliquées. Il est donc conseillé de les coucher sur papier et d’établir un suivi. Il faudra également prévoir l’évaluation de leur pertinence (avec le cas échéant révision de décisions antérieures).

N’oubliez pas de planifier dès l’origine une première réunion d’évaluation de la collaboration, par exemple six mois après le démarrage de l’expérience.

Faites-vous épauler, à ce stade du processus, par un expert (adressez-vous à un juriste, voire à un comptable). Le cap est déterminant. Il s’agit de traduire dans un contrat écrit, opposable à des tiers, qui doit paraître au Moniteur dans le cas des sociétés et qui ne se modifie pas aisément, ce qui a été négocié aux étapes antérieures.

Le contrat d’association écrit règle au moins les modalités suivantes :

  • les modalités pour une concertation interne entre tous les médecins participants : cette concertation a lieu sur une base régulière et structurée afin de permettre une évaluation interne de la qualité de la médecine;
  • les modalités pour la consultation des dossiers médicaux, en particulier les dossiers médicaux globaux, compte tenu de la déontologie et de la protection de la vie privée;
  • les règles selon lesquelles les décisions sont prises;
  • les règles selon lesquelles il peut être mis fin à l’accord de coopération.

Au moment de cette formalisation, gardez à l’œil certains points importants, notamment pécuniaires :

  • Seules les charges sont-elles ventilées selon des clefs de répartition, ou bien les revenus également ?
  • L’association doit-elle prévoir une forme de solidarité financière, ou non ?
  • Un droit d’entrée sera-t-il réclamé aux nouveaux membres, ou non ?
  • Les médecins qui quittent l’association ont-ils droit à une valorisation financière, ou non ?

La SSMG vous propose un contrat type. Ce texte, même s’il est, en janvier 2017, conforme aux dispositions déontologiques en vigueur, est toujours sujet à modification.
Le Conseil Provincial de l’Ordre des Médecins de Bruxelles et Brabant wallon vous propose également un contrat type.

Différentes formes de sociétés sont envisageables. Les formes les plus courantes vous sont présentées ici.

Rédigez collectivement un ROI détaillant les dispositions pratiques et l’organisation journalière. C’est un document essentiel pour le bon fonctionnement de la pratique de groupe, qui va fixer les règles communes à respecter. Il doit notamment préciser la clef de répartition financière et prévoir une procédure d’arbitrage.

Quels sont les principaux points à régler avec soin?

  • Organisation générale : Organigramme et mandats / horaires et réunions / moments d’évaluation et de suivi du ROI / vacances, congés, absences (maladies, maternité…)
  • Organisation des consultations : Consultations libres, sur rendez-vous, avec numéro? / avis libres ou sur rendez-vous? / prise du téléphone : plages horaires, etc.
  • Système de paiement au sein de la pratique : Chacun sa propre comptabilité avec partage des frais (tout en %, partiellement fixe, partiellement en %, tout le monde le même montant?) / pool pour les rentrées, répartition selon une clef définie / traitement fixe.
  • Taille de la pratique / entrées et dépenses : Nombre de contacts patient par année par médecin / frais estimés pour la pratique par an.
  • Attribution des patients – DMG : L’association favorisera-t-elle la fidélisation des patients à un médecin référent ? / Y aura-t-il personnalisation des DMG ou seront-ils propres à l’association et leurs revenus affectés aux frais de cette dernière?
  • Résolution de conflits : Quels seront les modes de décision adoptés pour résoudre les différentes formes de frictions pouvant surgir entre associés? Avec les patients? L’ « extérieur »?
  • Système de dossiers : Écrits : type / électroniques : type / combinaison des deux : par exemple électroniques entre autres pour labo (pas de contact patient) et en consultation mais pas pour les visites à domicile.

Le système de dossiers est commun à tous les membres du groupe.

  • Bâtiment : L’activité s’exerce-t-elle dans la maison d’un des confrères ou en dehors d’un habitat privé? / le bâtiment est-il acheté ou loué? / le bâtiment comprendra les espaces suivants, oui, non, en quel nombre : cabinet de consultation, salle d’attente, local du secrétariat, labo, salle de réunion, autre locaux communs…
  • Nouvel associé dans la pratique : Droit d’entrée ou non? / statut d’indépendant ou de salarié? / contrat à l’essai pour une durée de …? / Quel volume de travail (en nombre annuel moyen de contacts patient) peut proposer la pratique à l’arrivant? Recherche-t-elle une disponibilité temps plein / temps partiel? / discussions sur les horaires, l’organisation du travail, les modalités de paiement…

Le ROI doit être soumis à l’Ordre des Médecins.

Faites savoir que vous avez lancé une pratique de groupe, notamment auprès de l’INAMI.

Quels destinataires de la communication ? Les patients, les confrères et le cercle local, les pharmaciens, etc.
Quels canaux pour faire passer le message ? Folders, site web, affiches dans la salle d’attente, courrier ou information orale à la patientèle…

Il est nécessaire de s’inscrire en tant que regroupement auprès de l’INAMI en leur envoyant un document d’enregistrement à l’adresse suivante [email protected] ou par courrier (Regroupements en médecine générale – 211 Avenue de Tervuren – 1150 Bruxelles). Si votre regroupement a subi des modifications, il faut les transmettre à l’INAMI en remplissant le présent formulaire.

Les offres et demandes d’association de la SSMG sont regroupées sur MGLink, un site mis en oeuvre par la SSM-J
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Engager du personnel ? Et pourquoi pas !

Pouvoir se (re)concentrer sur son métier, soigner plutôt que de se débattre dans la paperasse, c’est possible, via l’engagement d’un(e) assistant(e) administratif/ve.

Au quotidien, cette personne prendra le téléphone, fixera les rendez-vous, accueillera la patientèle, assurera les diverses correspondances et le classement.

Elle pourra, à un rythme hebdomadaire par exemple, facturer les honoraires en tiers-payant et suivre les versements. Tous les mois, elle se penchera sur les comptes et l’approvisionnement en matériel ou en carnets d’ASD. Chaque année, elle s’acquittera des formalités liées l’accréditation, le cas échéant au conventionnement et au statut social, à l’allocation de soutien à la pratique ou au DMI…

L’inventaire de ce qu’elle peut faire pour vous, dès lors que vous êtes prêt à déléguer, n’est pas sans attrait…

Pour engager du personnel administratif à plusieurs, il est recommandé de créer une structure juridique minimale qui servira de « paravent juridique », de façon à éviter d’être lié chacun comme personne physique par le contrat.

Des cas vécus

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