13/10/2022

Le groupe de réflexion Belche – Van den Bruel s’est réuni pour répondre à la deuxième question posée par le New Deal du Ministre Vandenbroucke :

Comment la relation avec le·a patient·e doit-elle être développée ?

Vous trouverez ci-dessous un résumé de nos positions sur chacun des thèmes discutés :

Continuité des soins dans la pratique de médecine générale (MG)

Possibilité de consulter un médecin généraliste fixe au sein de la pratique de MG

Nous sommes d’avis que, dans les années à venir, la patientèle pourrait être attitrée par une « équipe de soin » plutôt qu’une personne particulière. Il est néanmoins important de constater que continuité ne rime pas forcément avec qualité : la réalité du terrain montre que la qualité des soins est augmentée par un suivi unique et de longue durée.

Le dossier partagé est essentiel pour la continuité mais si nous fixons comme objectif noble « 1 patient = 1 médecin », il convient d’assurer qu’à la demande du/de la patient·e et du médecin, selon leurs affinités et caractères, le libre choix puisse être garanti. Ce libre choix doit rester une réalité effective.

Possibilité de consulter l’équipe de soins fixe (composée d’un médecin généraliste et d’un·e infirmier·ère praticien·ne)

Nous pensons que, dans les années à venir, à tâches et responsabilités identiques, l’infirmier·ère ne sera pas indispensable car iel ne pourra pas effectuer le travail du médecin en cas de problème. L’aide à la pratique est souhaitable sous une forme de délégation des tâches mais ces tâches restent à définir. Le danger est de voir une forme de « dumping du personnel infirmier » déjà faiblement disponible et une portée d’entrée à l’ingérence concurrentielle des hôpitaux en première ligne.

Les domaines d’intérêts pour la délégation de tâches pourraient être, non-exhaustivement, la prévention, le suivi des plaies, l’hygiène, le semainier au cabinet, les fonctions d’aide-soignant·e, les prélèvements, l’éducation à la santé et thérapeutique des patient·es, certains actes comme la réalisation d’une spirométrie ou d’ECG (mais pas leur interprétation qui resterait du ressort du médecin traitant).

La prise de paramètres n’est pas pertinente en pratique car celle-ci se fait dans le temps de la consultation et pour une raison bien précise (dépistage ou diagnostic). La prise de paramètres systématique pour tou·tes les patient·es (collecte) est un gage d’amélioration de la qualité des dossiers médicaux mais ne sert à rien en terme pratique et peut même être contreproductive. Cette collecte de données pourrait être employée dans un système à destination de la santé publique mais cela sort du cadre du présent avis.

Par contre, nous sommes convaincu·es que l’assistance administrative est plus que nécessaire et est plus urgente à mettre en place qu’une collaboration médecin-infirmier·ère qui existe déjà librement. L’exemple des infirmier·ères Asalée peut servir de cadre de réflexion comme métier à part entière dans l’amélioration des tâches des infirmier·ères. Nous sommes d’avis qu’en l’état actuel du New Deal, il n’est pas urgent de réfléchir sur un modèle qui est minoritaire et impossible actuellement. L’assistance administrative doit être financée sur un autre mode que les honoraires médicaux ou les plans Impulseo.

L’encadrement des collaborations de la pratique (ex. avec labo) doit servir un objectif de pertinence de l’offre/service pour les patient·es et ne pas être au désavantage systématique des pratiques de soins.

Dans les populations mobiles (contexte urbain) : continuité versus délimitation géographique

Le contexte ne se limite pas à l’urbain : la pénibilité est grande aussi en contexte rural. Il est nécessaire de mettre une limite (coût trajet/durée, réduction des visites à domicile). Nous sommes d’avis de laisser le choix aux patient·es de décider chez qui iels veulent être suivi·es mais c’est à la pratique de décider de la limite (géographique, temporelle, etc.) et d’en discuter AVANT le début de la relation avec le·a patient·e.

Le libre choix et, tant pour le·a patient·e que pour le·a soignant·e, la liberté thérapeutique et de suivi ne doit pas souffrir d’une limitation par rapport aux visites à domiciles : la notion de continuité est plus axée sur le dossier médical, sa complétude et sur la connaissance du/de la patient·e que sur la possibilité d’une visite à domicile. Au sein de notre groupe, les avis divergent sur ces questions :

  • La continuité des soins est uniquement la responsabilité du médecin, pas de la patientèle. Comment gérer cela avec des patient·es qui déménagent ou sont mobiles ?
  • La continuité peut aussi s’entendre comme un colloque mais la question de la responsabilité est au centre.
  • Il nous importe de distinguer, dans le New Deal, continuité (obligation d’état) et permanence des soins.

Plusieurs questions subsistent : comment se protéger pour la continuité des soins ? Comment définir un secteur raisonnable (bassin de soin ? nombre de patient·es ? densité médicale ? quartier ? type de pratique ?)

Nous ne comprenons pas dans la réflexion ce qui est entendu par « mobile » ? Une notion temporelle ? Une population de migrant·es ? Un déménagement ? Le modèle de changement d’inscription des maisons médicales ? Devons-nous comprendre la réflexion comme une discussion sur une protection d’un modèle économique ? Ou d’une place géographique ?

Nous recommandons de demander le positionnement de l’Ordre des médecins sur cet aspect.

Disponibilité (par semaine) du médecin généraliste au sein de la pratique de MG

Nous sommes d’avis de laisser à la liberté de chaque médecin/équipe de choisir son horaire de travail. Une attention doit être portée à la permanence des soins qui doit être réellement assumée. Actuellement, il arrive qu’il ne soit pas possible de l’assurer. Il est nécessaire de prévoir un mécanisme pour soutenir les besoins constatés (pratiques solo, garde, remplacement, mercenaires, etc.)

Pour les pratique groupées, les médecins associés assument la continuité des soins avec des dossiers partagés. Cette permanence doit être décrite dans un accord de collaboration. Les règles de consultation des dossiers doivent être conforme à la technologie de pointe en la matière et au RGPD, et les logiciels métiers doivent le permettre.

Temps de travail raisonnable pour la continuité obligatoire

Nous proposons que la notion de permanence, hors cas de force majeure, se situe entre 8h et 18h, soit un horaire de permanence (= d’ouverture d’une pratique) de 50h/semaine.

Par contre, le temps de travail du médecin généraliste ne devrait pas excéder 50h/semaine pour l’ensemble de ses activités. Celui-ci doit en effet englober les aspects de la formation continue, les activités spécifiques que les médecins assument pour la population (ONE, PSE, prison, etc.), la défense professionnelle et l’investissement dans les structures scientifiques de la profession.

Une étude sur les facteurs de risque de burn-out et de suicide chez le médecin généraliste révèle qu’un des facteurs majeurs est un temps de travail au-delà de 50h/semaine.

Directives ou protocoles de pratique pour parvenir à une approche commune au sein de la pratique de MG

L’approche commune du paquet de soins ne doit pas être une porte ouverte à une re-certification mais les équipes devraient décider à l’avance de leurs objectifs et de leur approche concernant certaines tâches ou directives en fonction de leurs moyens, du contexte local ou sur recommandations des autorités pour la santé publique. Un plan pluriannuel d’impact ou de focalisation pourrait être déposé.

On peut imaginer une distribution de rôles en fonction des affinités et/ou des compétences en interne sans qu’il ne soit nécessaire de les formaliser : la surspécialisation tient de fait d’une mise à jour régulière des connaissances EBP.

Les protocoles de soins ne sont pas adaptés à une médecine qui tient compte du contexte du/de la patient·e. L’application de « recettes » est dangereuse en termes de responsabilité et de réflexion dans l’art de guérir.

Il convient aux médecins d’écrire des accords de collaboration et de remplacement mutuel en visant la qualité des soins, en gardant la liberté thérapeutique et le respect des droits du/de la patient·e.

Elaboration de lignes directrices ou de protocoles de pratique soutenus par les organisations professionnelles, les cercles ou autres structures d’encadrement

Cet item est hors-sujet quand on parle de continuité des soins et n’est pas non plus en phase avec la réalité de la médecine générale de terrain non-académique.

Les structures veillent à ce que les lignes directrices et protocoles respectent à la fois les besoins et les moyens du terrain et pas exclusivement les données de la littérature. Le cadre doit tenir compte de la compatibilité et de l’applicabilité sur le terrain.

Les organisations professionnelles amenées à élaborer les lignes directrices doivent bénéficier de la confiance des prestataires. Elles doivent pouvoir exercer un rétro-contrôle efficace. Elles doivent rester garantes et donc indépendantes du politique.

Le respect des guidelines ne peut pas être lié à la rémunération des pratiques. A l’étranger, de nombreux abus sont constatés et la qualité des soins est pauvre.

Continuité des soins pendant les absences du médecin généraliste choisi par le·a patient·e

Nous avons répondu à cet aspect plus haut (cf. accord de collaboration et de remplacement mutuel).

Service de garde (groupe de travail séparé)

Nous ne sommes pas d’accord avec le commissionnement de cet aspect et de ne pas pouvoir y accorder une réflexion entière et profonde dans le cadre du New Deal. Nous savons de source sûre que le groupe de travail en question ne discute que des aspects financiers de la garde et n’a pas de discussion de fond sur le système de garde.

Il faut impérativement discuter du service de la garde dans le cadre du New Deal car le ressenti de cet aspect du métier est probablement l’un des plus pénible au quotidien. Si la possibilité d’en discuter ici n’est pas permise, nous serions tenté·es de proposer la suppression du système de garde.

Nous sommes fermement opposé·es au saucissonnage du New Deal.

Continuité informationnelle dans la pratique de MG

Accessibilité des dossiers médicaux au sein de la pratique de MG / DMI

La pratique doit disposer de dossiers partagés avec accès réglementés suivant les protocoles de sécurités de pointe. Ce partage serait permis avec l’accord du/de la patient·e, qui ne doit pas être dépossédé·e de ses droits et doit être informé·e/éclairé·e.

DMG

Dans la logique « 1 patient = 1 médecin », le médecin identifié comme détenteur du DMG est également identifié à celui-ci en termes de responsabilité.

Il faut s’attaquer à plusieurs problématiques rencontrées sur le terrain : le vol de DMG, la connaissance en temps réel du nombre de DMG et acquérir la possibilité pour le médecin de mettre de fin au DMG et les conséquences financières d’un changement du DMG en cours d’année. Les sociétés savantes peuvent émettre des recommandations sur la reprise et la gestion des DMG.

SUMEHR (Summarized Electronic Healthcare Record)

Une belle idée au départ mais il n’est pas utilisé par la deuxième ligne. Il reste pauvre en données probantes.

Selon nous, le SUMERH devrait être obligatoirement lié et publié à la création d’un DMG (pour tous les nouveaux DMG et avec une période de rattrapage pour les plus anciens). Sa mise à jour doit être rapide et simple lors d’une modification dans le dossier des patient·es. La promotion de sa consultation pour les services aigus (gardes, urgences) doit être encouragée.

Le SUMERH doit être revu à la lumière des données agrégées et devenir plus simple d’utilisation dans sa rédaction/mise à jour.

BIHR (Belgian Integrated Health Record) (groupe de travail séparé)

Nous ne sommes pas d’accord avec le commissionnement de cet aspect et de ne pas pouvoir y accorder une réflexion entière et profonde dans le cadre du New Deal.

Nous sommes fermement opposé·es au saucissonnage du New Deal.

Continuité de la gestion en MG

Pour les patient·es souffrant d’affections chroniques et/ou complexes : directives ou protocoles de soins qui facilitent la collaboration au sein de la pratique de MG entre les différents prestataires de soins de santé

Ici encore, nous ne recommandons pas l’application de « recettes » mais de réfléchir au cas par cas. Nous priorisons de faire un plan de soin avec le·a patient·e et non des protocoles de soin.

Dans la collaboration avec le réseau, au niveau qualité, il est nécessaire d’obliger la deuxième ligne à des accès « fast track » et de ne pas réduire la médecine générale à la notion de « gatekeeper ». Il est nécessaire d’avoir des outils (dossiers médicaux) complets, exhaustifs et, plus que tout, interopérables.

Nombre et répartition des médecins généralistes

Nombre de médecins généralistes (groupe de travail séparé)

Nous ne sommes pas d’accord avec le commissionnement de cet aspect et de ne pas pouvoir y accorder une réflexion entière et profonde dans le cadre du New Deal. Nous sommes fermement opposé·es au saucissonnage du New Deal.

Les tâches déterminent notre façon de travailler, notre organisation et de facto notre temps de travail. La revue du nombre doit se faire à la lumière des tâches accomplies. On ne peut séparer les différentes parties de notre métier.

Il est nécessaire de sortir de la rancœur nord-sud qui a été créée par le politique sur les quotas. Sans dépasser ce clivage, nous ne pourrons pas évaluer à sa juste mesure les besoins de la profession.

La SSMG propose que l’évaluation du nombre de médecins généralistes nécessaires sur le terrain se fasse avec des critères plus objectifs qu’actuellement. Ces critères doivent être centrés sur les tâches qui sont réellement du ressort du médecin généraliste, sur les besoins constatés ou exprimés des patient·es et de la santé publique dans la mesure du possible.

La SSMG propose que le nouveau système conduise à la norme 1 PATIENT = 1 MEDECIN et que tou·tes les patient·es disposent d’un médecin généraliste référent, que ce soit dans une pratique groupée ou individuelle.

La SSMG propose que cette norme soit atteinte en combinant les systèmes de l’acte et du forfait en un système hybride qui soit pérenne et sécurisé tant pour les médecins et leur réseau de soin que pour les patient·es et la santé publique.

Amélioration de la couverture géographique

La SSMG juge que la répartition des effectifs est nécessaire et évidente pour la qualité des soins et une nécessité de santé publique. Le raisonnement conduisant à une meilleure répartition des forces vives ne fait aucun doute non plus sur le plan éthique.

La SSMG défend un modèle de répartition basé sur des incitants plutôt que sur une obligation. Nous pensons que ces incitants doivent être fiscaux et sociaux, et réguliers dans le temps. Ces incitants doivent permettre de rencontrer les valeurs de la jeune génération Z, permettre la qualité de santé et de vie des praticien·nes et contrer l’effet dissuasif de la ruralité vue comme un abandon de toute vie privée, sociale ou culturelle.

Certaines difficultés pourraient être levées en supprimant la garde de nuit noire, en instaurant un statut de médecin aidant qui ne soit pas titulaire, un statut de mercenaire pour les gardes, en redéfinissant des zones de garde en incluant le déplacement des patient·es plutôt que des praticien·nes, etc.

Géographiquement, ces moyens doivent permettre d’assurer les outils nécessaires aux besoins des patient·es en ruralité.

Disponibilité pendant la journée et en dehors des heures de travail

Heures d’ouverture de la pratique de MG

Permanence : 8h-18h (cf. le point sur le temps de travail raisonnable).

Visibilité de l’offre

Peut-être envisagée via les cercles, un numéro de référence comme le 1710 à Bruxelles ou un site web national. Les informations peuvent comporter une mention indiquant si la pratique prend de nouveaux·elles patient·es ou non.

Arrêt de prise en charge de nouveaux·elles patient·es

Comment cela est décidé ? Par qui ? En concertation avec qui ?

Ceci ne peut être décidé que par les médecins exerçant dans la pratique, qui se sentent ou non capables d’assurer la charge de travail de manière qualitative pour eux-mêmes et les patient·es. Les gestionnaires de pratique ne devraient pas avoir de pouvoir décisionnel. Le débat sur le nombre de patient·es dont nous sommes capables d’assumer le suivi doit être actualisé. Nous vous renvoyons à notre note du thème 1 sur le nombre de patient·es qu’une pratique est capable d’assumer.

Inscription obligatoire dans une pratique de MG (tout en conservant le libre choix du/de la patient·e)

Pourquoi le mot « obligatoire » ? Selon nous, le mot « idéal » serait un mot plus juste.

Dans l’idéal, le·a patient·e s’inscrirait dans la pratique qu’iel aurait choisi. Actuellement, dans les maisons médicales au forfait, il faut s’inscrire pour être soigné·e. Pour les pratiques à l’acte, la tendance est au refus des nouveaux·elles patient·es pour les raisons expliquées plus haut. L’obligation n’est pas le problème, mais plutôt le nombre de médecins et la définition des tâches des médecins (cf. notre note du thème 1).

Nous sommes d’avis qu’une inscription permettrait d’avoir une connaissance du nombre de patient·es suivi·es pour organiser sa pratique.

Types de contacts

Prise de rendez-vous : en ligne / par téléphone / sur place

Les outils numériques peuvent servir à rapprocher la demande de l’offre de soin. Ceci n’est pas nouveau et sort du contexte du New Deal.

Il est important d’investir dans la littératie en santé et l’accessibilité digitale.

Un secrétariat à demeure est coûteux mais apporte une plus-value qualitative indéniable. Il doit être financé par d’autres sources que les honoraires du médecin pour les pratiques qui font l’effort d’un engagement de personnel. Actuellement, seules les maisons médicales bénéficient de tels avantages.

Ajout du 9/03/2023 : seules les ASI (maisons médicales) agréées par une région bénéficient de financements liés à l’engagement de personnel ayant des fonctions d’accueil physique et téléphonique. Impulseo reste un mécanisme de rétrocession insuffisant et tardif après avance des honoraires pour les prestataires à l’acte.

Téléconsultations

Les consultations par téléphone ont une utilité (la vidéo est peu utilisée). Ces aspects sont à encadrer et à revaloriser vu le temps passé et le prix des solutions informatiques. Les outils pourraient être mis à disposition par l’état via une prime ou une mise à disposition d’un logiciel unique.

Visites à domicile

La tendance est à la diminution des visites à domicile. Les raisons sont multiples : la distance, le temps, la non-nécessité, la rémunération, les directives INAMI, les coûts de l’essence et du véhicule, le rapport honoraire, l’âge de la patientèle, etc.

Les visites à domicile sont à réserver à des situations précises (ex. MRS ou personnes grabataires). Il convient d’informer la population qu’un médecin est plus utile/efficace dans un cabinet que dans une voiture.

Le médecin devrait pouvoir décider de la pertinence d’une visite à domicile. Une attention doit être portée à la problématique du tri en garde et de la renégociation régulière de la visite avec le·a patient·e, vécue comme fastidieuse et chronophage.

Contacts planifiés versus non-planifiés

Nous avons répondu à cet aspect sous l’onglet des permanences de pratique.

Accessibilité financière des soins

Système de tiers payant

Un système bienvenu mais sujet aux abus. La dépendance des honoraires est totale vis-à-vis des mutuelles et des logiciels de facturation. Il n’existe aucun compte précis des DMG.

Le tiers payant améliore l’accessibilité, la sécurité et le financement des actes techniques. Il permet de lisser les inégalités d’accès aux soins. Par contre, il faut continuer à informer le·a patient·e de la valeur de l’acte médical au risque de le dévaloriser dans l’esprit de la population.

Ticket modérateur (TM)

Il est d’avis partagé que le montant infime des TM ne joue plus son rôle de modération. Trois choix s’offrent à nous : le supprimer (et donc le financer via le système du tiers payant), le majorer afin qu’il retrouve sa fonction première ou réfléchir à un système de forfait.

Prévisibilité des tarifs : conventionnement

93% des généralistes sont conventionnés. Il est essentiel et urgent de revaloriser le conventionnement car la différence est très peu importante. Les avantages sociaux pourraient être améliorés pour les médecins conventionnés afin qu’ils ne soient pas tentés de jouer sur les deux tableaux et que la sécurité tarifaire soit garantie.